只要打一針，可以管一年？看完案例嚇得再也不敢說(shuō)了
近日，筆者被一篇題為：這項(xiàng)技術(shù)已開(kāi)展7年！只要“打”一針，可以“管”一年的文章所吸引。文中介紹，該縣人民醫(yī)院于2013年開(kāi)展盲穿PICC置管術(shù)，于2018年7月開(kāi)展超聲引導(dǎo)下PICC置管術(shù)，如今在超聲引導(dǎo)下已成功置管30余例，均無(wú)并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生。
看完全文，筆者為PICC置管技術(shù)在該院的成功開(kāi)展感到高興，但對(duì)“打一針管一年”這個(gè)保證難免有點(diǎn)擔(dān)心。雖然我們都知道PICC可以在體內(nèi)留置一年之久，但置管成功才是萬(wàn)里長(zhǎng)征的第一步，是否真的能“打一針管一年”還有很多影響因素。
筆者所在醫(yī)院于2005年開(kāi)展PICC置管技術(shù)，最初開(kāi)展該項(xiàng)技術(shù)的時(shí)候，也曾這樣向患者介紹PICC置管的優(yōu)勢(shì)。但是隨著置管例數(shù)的逐年增多，留置期間各種并發(fā)癥也逐漸出現(xiàn)了。
其中有一個(gè)案例影響特別深刻。那是發(fā)生在2008年5月，有一胃癌術(shù)后患者在留置PICC三個(gè)月后并發(fā)癥鎖骨下靜脈血栓形成，由于未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，待確診時(shí)血栓已經(jīng)機(jī)化，最后該案例引發(fā)醫(yī)療糾紛。從那以后，我們?cè)僖膊桓逸p易向患者交代PICC可以留置一年了。
接下來(lái)，與大家分享3個(gè)因出現(xiàn)并發(fā)癥而提前拔管的案例。看完案例，相信你以后再也不會(huì)輕易說(shuō)“打一針管一年”了。
案例1：導(dǎo)管相關(guān)性血流感染
留置時(shí)間： 6個(gè)月
基本資料： 患者，男性，53歲，乙狀結(jié)腸癌術(shù)后。患者因畏寒、發(fā)熱于2019-10-28再入院，入院前一天曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行PICC維護(hù)一次。
入院評(píng)估時(shí)發(fā)現(xiàn)患者雙側(cè)上肢不對(duì)稱，置管側(cè)肢體紅腫熱痛明顯，NRS評(píng)分7分。T 39℃，P108次/分，R 19次/分，BP 116/74mmHg。該患者6月前因治療需要置入PICC導(dǎo)管，最后一次經(jīng)PICC化療是在2019-10-10。
原因分析： 文獻(xiàn)報(bào)道，導(dǎo)管相關(guān)性感染與操作技術(shù)不熟練，反復(fù)穿造成血管內(nèi)膜損傷；未嚴(yán)格無(wú)菌操作；導(dǎo)管維護(hù)不正確；導(dǎo)管選擇不合適等有關(guān)。分析原因，該患者并發(fā)血流感染與其化療后免疫力低下，未按時(shí)上醫(yī)院進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)等因素有關(guān)。
治療經(jīng)過(guò)： 遵醫(yī)囑拔除PICC導(dǎo)管，拔管前行血管彩超提示右上肢貴要靜脈血栓形成，送血培養(yǎng)及導(dǎo)管培養(yǎng)均報(bào)告金黃色葡萄球菌感染。拔管后予哌拉西林鈉他唑巴坦鈉+萬(wàn)古霉素抗感染、那曲肝素鈣抗凝、傷口局部換藥等治療，經(jīng)處理病情穩(wěn)定，體溫正常，血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰性。
案例2：淋巴管漏液
留置時(shí)間： 3個(gè)月
基本資料： 患者，男性，71歲，食管癌。因治療需要于2018-07-09置入PICC導(dǎo)管，置管過(guò)程順利。置管術(shù)后第3天，發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)有淡黃色滲液，考慮為PICC穿刺點(diǎn)淋巴管漏液。
原因分析： PICC穿刺點(diǎn)滲液原因比較復(fù)雜，可能與患者低蛋白血癥、導(dǎo)管纖維蛋白鞘形成、淋巴管損傷或與導(dǎo)管過(guò)敏、體內(nèi)導(dǎo)管破裂有關(guān)，目前仍然有一些不明原因的滲液發(fā)生。而該患者穿刺點(diǎn)滲液，考慮與置管時(shí)損傷淋巴管有關(guān)。
治療經(jīng)過(guò)： 經(jīng)局部加壓包扎、穿刺點(diǎn)使用明膠海綿，增加換藥次數(shù)等處理，穿刺點(diǎn)滲液一直未曾緩解。2018-10-09，在置管3個(gè)月后，患者不堪每次來(lái)回醫(yī)院換藥的痛苦，強(qiáng)烈要求拔除PICC導(dǎo)管。
案例3：導(dǎo)管斷裂
留置時(shí)間： 11月余
基本資料： 患者，男性，76歲，PICC置管已近1年。2017-02-05，該患者出現(xiàn)高熱，醫(yī)囑予拔除PICC導(dǎo)管。護(hù)士在為其拔管時(shí)感到有阻力，經(jīng)局部熱敷30分鐘后繼續(xù)拔管，依舊感覺(jué)到有阻力，當(dāng)導(dǎo)管拔到22cm時(shí)，突然發(fā)生斷裂，致部分導(dǎo)管殘留在體內(nèi)。
原因分析： 導(dǎo)管發(fā)生斷裂的原因包括使用10ml以下注射器快速注射致導(dǎo)管損傷；用鑷子夾導(dǎo)管時(shí)損傷導(dǎo)管；導(dǎo)管固 定不當(dāng)，彎肘時(shí)使導(dǎo)管打折導(dǎo)致體外端破損等。 但該患者發(fā)生導(dǎo)管斷裂是在拔管過(guò)程中，可能與導(dǎo)管纖維蛋白鞘形成致拔管困難有關(guān)。
治療經(jīng)過(guò)： 請(qǐng)介入科會(huì)診，在局麻下經(jīng)右側(cè)股靜脈入路，豬尾套扎導(dǎo)管在導(dǎo)絲配合下，經(jīng)髂靜脈-下腔靜脈-右心房-上腔靜脈，見(jiàn)到PICC殘留導(dǎo)管給予松解套扎后，慢慢拖拽至右心房-下腔靜脈-髂靜脈-股靜脈，最后將殘留導(dǎo)管取出。
術(shù)前談話：PICC能夠留多久？
那么，置管前我們?cè)撊绾胃嬷颊逷ICC可以留置的時(shí)間呢？
現(xiàn)在我們是這樣告知的：
如果穿刺過(guò)程順利，如果留置期間沒(méi)有出現(xiàn)并發(fā)癥，這根PICC可以在體內(nèi)留置一年。
如果留置期間出現(xiàn)了嚴(yán)重并發(fā)癥，如導(dǎo)管血流感染等，那這根導(dǎo)管可能隨時(shí)需要拔掉。
當(dāng)然，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的病例并不是很多。話又說(shuō)回來(lái)，如果說(shuō)得太嚴(yán)重，有可能病人就不敢簽字同意置管了。因此，置管前談話要講究技巧，告知時(shí)既要強(qiáng)調(diào)PICC的優(yōu)勢(shì)，又要把可能發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥向患者及家屬有所提及，免得在發(fā)生并發(fā)癥時(shí)因告知不足而導(dǎo)致糾紛。
患者教育：三可五禁十注意
PICC留置期間可以帶管回家，護(hù)士應(yīng)重視對(duì)患者及家屬的健康教育，特別是要告知定期到醫(yī)院進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)。并做到“三可五禁十注意”：
三可：
1. 可以淋浴：用保鮮膜在置管部位纏繞2--3周作為“臨時(shí)袖套”，分別確保穿刺點(diǎn)和導(dǎo)管接頭距離，“袖套”邊緣3--5厘米，兩端用膠帶固定，并在淋溶時(shí)舉起置管側(cè)手臂；
2. 可以做一般家務(wù)：例如煮飯、洗碗、掃地;
3. 可以做適量運(yùn)動(dòng)：為促進(jìn)血液循環(huán)，置管側(cè)手臂可以做握舉、伸展等柔和的運(yùn)動(dòng)。
五禁止：
1. 嚴(yán)禁游泳、打球、拖地、抱小孩、掛拐杖，或者用置管側(cè)手臂支撐著起床；
2. 禁止盆浴、泡浴；
3. 嚴(yán)禁提舉5公斤以上重物：
4. 衣服袖口不宜過(guò)緊；
5. 嚴(yán)禁在置管手臂進(jìn)行血壓測(cè)量。
十注意：
1. 感覺(jué)氣短或胸；
2. 導(dǎo)管體內(nèi)部分滑出體外；
3. 置管側(cè)手臂麻木、手臂或頸部腫脹、臂圍增大2cm；
4. 敷貼松脫；
5. 輸液接頭脫落；
6. 體溫升高＞38℃；
7. 導(dǎo)管破損斷裂（立即將可見(jiàn)的外露導(dǎo)管打折并用膠帶固定馬上去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院處理）；
8. 穿刺部位出現(xiàn)局部紅腫、疼痛、有分泌物；
9. 穿刺點(diǎn)滲血，且按壓無(wú)效；
10. 導(dǎo)管回血。
留置期間如遇到以上十種情況請(qǐng)立即到醫(yī)院就診。
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