糖尿病性心臟病的這些特點，你知道多少？
原標題：糖尿病性心臟病的這些特點，你知道多少？
細說糖尿病性心臟病的特點與鑒別！
糖尿病性心臟病是指糖尿病患者并發或者伴發的心臟病，包括心血管自主神經病變、糖尿病合并冠心病、糖尿病性心肌病等，與糖尿病患者血糖控制不好引起的大血管、微血管及神經病變密切相關。
與普通人的心臟病相比，特殊的病因和病理決定了糖尿病心臟病有諸多與眾不同的臨床特點，而掌握這些特點有利于我們對糖尿病性心臟病早期診斷，及時治療，改善預后。那么糖尿病性心臟病都有哪些與眾不同的臨床特點呢？下面筆者結合文獻，為大家做一總結。
糖尿病性心血管自主神經病變
糖尿病性心血管自主神經病變屬于糖尿病周圍神經病變的范疇，病變早期多以迷走神經損傷為主，后期迷走、交感神經均受累。心血管自主神經病變可有如下表現：
01 休息時心率增快或“固定心率”
正常人在運動時心率增快，休息時心率減慢。但并發心臟自主神經病變的糖尿病患者靜息狀態下心率也快，每分鐘心率多在 90 次以上，同時伴有心悸、心慌、胸悶、頭暈等癥狀。
此外，還有部分患者表現為“固定心率”，即心率不隨著活動或休息而增快或減慢，不易受各種條件反射所影響。這是由于患者迷走神經和交感神經同時受累，心臟完全失去了植物神經支配的緣故。
02 體位性低血壓
體位性低血壓是糖尿病性心血管自主神經病變的特征之一，體位性低血壓是指患者從臥位起立時收縮期血壓下降>30mmHg或舒張期血壓下降>20mmHg，患者可感頭暈、心悸、大汗、眼前發黑、甚至昏厥。
糖尿病性心血管自主神經病變者患者從臥位站立時，血壓調節反射弧受損，使去甲腎上腺素的釋放量減少，未能代償性地引起周圍血管收縮；而腎上腺素的分泌量亦不足，心搏出量減少，以致收縮壓與舒張壓均有可能降低。
血糖的良好控制在心臟自主神經病變的治療中有著至關重要的作用，而這種控制不僅在于合理降糖，也在于減少血糖波動。糖尿病患者如果時常出現一過性低血壓，應注意改變體位時減慢動作速度，并可用一些營養神經、改善循環的藥物。
糖尿病合并冠心病
糖尿病性冠心病是糖尿病重要大血管病變并發癥之一，糖尿病患者往往表現出包括高血糖、高胰島素、血脂紊亂及凝血系統異常在內的多種代謝異常，這些因素在冠心病的發生發展中發揮了很大的促進作用。糖尿病合并冠心病有如下臨床特點：
與普通人群相比，糖尿病患者冠心病發病率高，發病年齡提前。流行病學調查顯示，糖尿病人群心血管病的發病年齡比非糖尿病人群提前5～10年，糖尿病患者冠心病的發生率比非糖尿病患者高2～4倍。許多肥胖2型糖尿病患者年紀輕輕便罹患高血壓、冠心病，甚至因急性心肌梗死而導致猝死。
女性糖尿病患者性別保護作用消失。在普通人群中絕經前女性的冠心病發生率明顯低于同年齡男性，而在糖尿病患者中這種性別差異消失。
與普通人相比，糖尿病患者合并冠心病往往病變程度重、預后差。糖尿病性冠心病往往冠脈病變廣泛，常多支受累、斑塊嚴重，易發生多發心肌梗塞和大面積梗塞，支架再狹窄發生率也高。
無痛性心梗發生率高，這也是這類患者猝死的主要原因之一。普通冠心病患者在心肌缺血缺氧時，組織會產生大量的乳酸，從而刺激心臟的感覺神經，產生疼痛（即心絞痛），所以急性心肌梗死時會有心前區劇烈疼痛，但約42%的糖尿病患者因為存在神經病變，感覺神經敏感性減退，患者感覺不到疼痛，可能發生無痛性心梗。患者發生心肌缺血時，可能只出現一些非心臟指向性的非典型癥狀，如突然暈厥、惡心、嘔吐或僅感到疲乏等，這種無痛性心肌梗塞由于癥狀不典型，且隱匿，極易被漏診或誤診，如果未得到及時診治，很容易可能導致猝死。
與普通冠心病患者相比，糖尿病患者合并冠心病時，其病情更加復雜。由于病情的隱匿性強，治療難度更大。因此，糖尿病患者即使無心血管病相應癥狀，也要定期到醫院體檢（如血糖、血脂、血壓、心電圖、心臟超聲等等），做到早期發現、早期干預。在治療上，應采取生活方式干預與藥物治療相結合，除了要合理控糖之外，還要全面控制各種心血管危險因素，包括降壓、調脂、減肥、戒煙等等。
糖尿病性心肌病
糖尿病性心肌病作為糖尿病的并發癥之一，是糖尿病患者發生的特異性心肌病變，糖尿病性心肌病的發病機制尚未完全闡明，代謝紊亂、微血管病變、心肌間質纖維化、心臟自主神經病變等均可能參與其發生發展。一般來說糖尿病性心肌病有如下特點：
早期的損傷以心臟的舒張功能減退為主，但收縮功能的降低較其它的心肌病更重，其心肌的損傷比一般的繼發性心肌病更嚴重，一般的繼發性心肌病如擴張性（原發性）心肌病假設與糖尿病心肌病的心腔一樣大小，那么糖尿病性心肌病的臨床癥狀一定更重，心功能降低的情況更重，心功能不全更難控制。
心力衰竭為糖尿病性心肌病的主要臨床表現。早期多有勞力性呼吸困難，表現為體力勞動時喘氣和易疲勞，間或發生胸悶或心絞痛，但典型心絞痛并不多見，絕大多數為持續性頑固性胸悶等。心肌病進展時，臨床表現與大多數典型擴張型心肌病的心衰表現相似，如疲乏、呼吸困難、端坐呼吸、胸痛、心悸、下肢水腫等。
糖尿病性心肌病患者冠狀動脈微血管的病變較重。糖尿病是動脈硬化心血管疾病的重要危險因素，不僅會損傷大的冠狀動脈，對中小冠狀動脈和微冠狀動脈都會有嚴重的損傷，所以心肌的供血較其它原因引起的冠心病可能更為短缺，從而導致心肌細胞的功能受到的影響更重。
實際上糖尿病性心肌病診斷有時是困難的，因為糖尿病患者合并高血壓或無癥狀性冠心病者較多, 尤其是長期高血壓本身可引起左室增大，甚至導致心力衰竭，與糖尿病的代謝紊亂引起的心肌病在臨床上難于明確區分開來。關于糖尿病合并冠心病和糖尿病性心肌病的鑒別可參考下表：
表 糖尿病性心肌病與糖尿病合并冠心病的鑒別
本病早期診斷、及時給予恰當的治療，有助于改善預后，影像學檢查對于糖尿病性心肌病的診斷有重要價值，能及時發現室壁肥厚以及舒張功能障礙。
糖尿病性心肌病合并多種危險因素、發病機制復雜，因此積極防治可以降低糖尿病的病死率、提高患者生活質量！由于目前沒有特效治療方法，因此臨床醫生應加強對患者的教育，督促糖尿病患者嚴格控制血糖?血脂?血壓，同時根據患者的個人情況給予適當的藥物治療?
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本文首發丨醫學界內分泌頻道
審核 | 主治醫師 徐乃佳
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