重疾險的“重疾”到底指的是什么？最新定義來了(干細胞的指的是什么)
本報記者 冷翠華
癌癥是不是重大疾病？危及生命的病是不是重大疾病？對這些問題，在不同的情境下有不同的答案。在我國重疾險的發展過程中，就曾出現過由于消費者和保險公司對“重疾”的理解不同而造成理賠糾紛較多的現象。
2007年，中國保險行業協會（以下簡稱保險業協會）與中國醫師協會（以下簡稱醫師協會）聯合發布了《重大疾病保險的疾病定義使用規范》（以下簡稱舊規范），對于促進重大疾病保險健康發展，提升消費者對重大疾病保險的認識、保護消費者權益起到了重要作用。
不過，隨著醫學臨床診斷標準和醫療技術的不斷發展和革新，舊規范中的部分內容已不能滿足當前行業發展和消費者的需求，需要加以修訂和完善。
11月5日，保險業協會與醫師協會再次聯合正式發布《重大疾病保險的疾病定義使用規范（2020年修訂版）》（以下簡稱新規范），明確重疾險的重疾定義，既防范保險業出現系統性風險，也更好地保護消費者權益。
具體來看，本次規范修訂的成果包括：一是優化分類，建立重大疾病分級體系。首次引入輕度疾病定義，將惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風后遺癥3種核心疾病，按照嚴重程度分為重度疾病和輕度疾病兩級。通過科學分級，一方面充分適應了醫學診療技術發展，將部分過去屬于重癥疾病，但目前診療費用較低、預后良好的疾病明確為輕癥疾病，使賠付標準更加科學合理；另一方面，也適應重大疾病保險市場發展實際，對目前市場較為普遍的輕癥疾病制定明確的行業標準，規范市場行為。二是增加病種數量，適度擴展保障范圍。基于重大疾病評估模型，量化評估重大程度，并結合疾病定義的規范性和可操作性，將原有25種重疾定義完善擴展為28種重度疾病和3種輕度疾病，并適度擴展保障范圍。三是擴展疾病定義范圍，優化定義內涵。根據最新醫學進展，擴展對重大器官移植術、冠狀動脈搭橋術、心臟瓣膜手術、主動脈手術等8種疾病的保障范圍，完善優化了嚴重慢性腎衰竭等7種疾病定義。
消費者可以看到修訂后的版本有幾大變化，一是保障范圍進一步擴展。在舊規范疾病范圍的基礎上，新增了嚴重慢性呼吸衰竭、嚴重克羅恩病、嚴重潰瘍性結腸炎3種重度疾病；同時，對惡性腫瘤、急性心肌梗死、腦中風后遺癥3種核心重疾病種進行科學分級，新增了對應的3種輕度疾病的定義，擴展了保障范圍。二是賠付條件更為合理。根據最新醫學實踐，放寬了部分定義條目賠付條件，如對“心臟瓣膜手術”，取消了原定義規定的必須“實施了開胸”這一限定條件，代之以“實施了切開心臟”，切實提升了消費者的保障權益。三是引用標準更加客觀權威。盡可能采用可以量化的客觀標準或公認標準、減少主觀判斷，使疾病的認定更清晰、透明；如對惡性腫瘤分級，舊規范僅參考了世界衛生組織（WHO）《疾病和有關健康問題的國際統計分類》（ICD）的惡性腫瘤類別，本次在原定義基礎上，引入了世界衛生組織（WHO）《國際疾病分類腫瘤學專輯》第三版（ICD-O-3）的腫瘤形態學標準，使定義更加準確規范，最大限度地避免了可能出現的理賠爭議和理解歧義。四是描述更加規范統一。如在人體損傷標準相關內容上，對舊規范中“肢體機能完全喪失”的表述，修改為使用行業標準《人身保險傷殘評定標準及代碼》（JR/T0083-2013）中“肌力”的相關表述，描述更權威，更統一，消除廣大消費者對于重疾定義在人體損傷標準方面與傷殘標準描述不一致的困擾。
此外，對于消費者關心的一些問題，保險業協會與醫師協會也進行了解答。
第一，關于適用范圍的問題。此次新規范與舊規范的適用范圍保持不變，仍是適用于保險期間主要為成年人（十八周歲及以上）階段的重大疾病保險。主要原因是此次修訂工作主要以國內重大疾病保險發展狀況與國外重大疾病定義規范經驗為基礎，并結合相應的醫學最新進展情況進行研究修訂。而國內外未成年人專屬重大疾病保險的經驗積累較少，但在疾病譜方面，又與成年人有顯著差異。后續，上述兩個協會將繼續加強未成年專屬重大疾病的疾病定義研究與管理工作，為消費者提供更全面、更科學的疾病定義規范。
第二，關于甲狀腺癌的問題。此次修訂沒有剔除甲狀腺癌，而是將它根據疾病嚴重程度進行了分級，并按照輕重程度進行分級賠付。根據最新醫學實踐，科學劃分疾病等級，合理區分重度疾病與輕度疾病，使賠付更加精準合理，是本次修訂工作的一個重要突破。在舊規范中屬于除外責任不予賠付的部分早期惡性腫瘤，本次也是依據上述分級原則，納入了新規范“惡性腫瘤——輕度”，如包括黑色素瘤以外的未發生淋巴結和遠處轉移的皮膚惡性腫瘤、TNM分期為T1N0M0的前列腺癌等疾病。從這一角度來說，對消費者的保障更加全面了。
第三，關于輕癥賠付比例上限的問題。新規范中對所含三種輕度疾病保險金額比例所做的要求，是重大疾病分級體系的重要內容，目的是根據疾病的嚴重程度、診療費用支出和預后的不同，科學合理地設置賠付標準。根據各界意見反饋及保險行業承保理賠數據測算，該三種輕度疾病保險金額比例上限確定為30%。保險公司在其重大疾病保險產品中新增新規范外的輕度疾病，相應的保險金額由保險公司自行合理設定。
第四，關于原位癌的問題。首先，在舊規范中，惡性腫瘤并不包含原位癌。本次修訂為進一步規范惡性腫瘤的概念和范圍，在參考世界衛生組織（WHO）《疾病和有關健康問題的國際統計分類》（ICD）的基礎上，引入了世界衛生組織（WHO）《國際疾病分類腫瘤學專輯》第三版（ICD-O-3）的腫瘤形態學標準，使定義更加準確規范。而原位癌不屬于ICD-O-3腫瘤形態學標準中規定的惡性腫瘤，同時我們也深入研究并參考了英國、加拿大、新加坡等國家的經驗（均對原位癌作了除外），因此本次修訂暫不納入原位癌。但是，各保險公司可在新規范規定病種的基礎上，在重大疾病保險產品中增加原位癌保障責任，以滿足消費者多元化的保險保障需求。
