糖尿病人蛋白尿就是糖尿病腎病嗎,糖尿病腎病是怎么分期的?
糖尿病人蛋白尿就是糖尿病腎病嗎,糖尿病腎病是怎么分期的?
天津大學泰達醫院 李青
今天接到一個粉絲的咨詢。
這位粉絲32歲,去年8月出現口渴、多飲、多尿癥狀,檢查發現空腹血糖19mmol/L,血壓、血脂正常,尿微量蛋白波動在150~250mg/L之間。他說,當時因為疫情無法住院,自行用二甲雙胍治療血糖降到正常。
今年元旦疫情管控放松后住院檢查,糖耐量試驗確診為2型糖尿病,尿蛋白定量0.32g/d,診斷為糖尿病腎病3期,在二甲雙胍的基礎上,又加用了卡格列凈和氯沙坦,二個月后復查尿微量蛋白降至75mg/L,三個月后復查進一步降至25mg/L,尿蛋白已經完全轉陰了。
他咨詢我的主要目的是,糖尿病腎病3期嚴重嗎,會不會尿毒癥。
首先,他2型糖尿病的診斷沒有問題,而且也已經出現了腎損害。當地醫院給他實施的治療方案很合理,治療效果也非常好。
但是,他糖尿病腎病的診斷有待商榷,嚴重程度也需要重新判斷。
一、糖尿病腎病
糖尿病腎病就是由糖尿病引起的腎病。根據《中國糖尿病腎臟病防治指南(2021年版)》的建議,糖尿病患者出現以下情況可診斷為糖尿病腎?。?/p>
1、出現下列癥狀之一,時間超過3個月:
(1)、大量白蛋白尿 (尿蛋白肌酐比值>300mg/g);或者微量白蛋白尿(尿蛋白肌酐比值30~300mg/g);
(2)、估算腎小球濾過率<60 ml/min。
2、排除其它腎臟疾病。
當然,確診還要靠腎穿腎組織病理學檢查。
糖尿病視網膜病變是臨床診斷糖尿病腎病的重要標準,但不是必要條件。不過,如果沒有糖尿病視網膜病變,臨床最好診斷為糖尿病合并腎臟病。
糖尿病腎病強調的是糖尿病和腎病二者的因果關系,即腎損害是因為長期糖尿病引起的。而糖尿病合并腎臟病,可能是糖尿病腎病,也可能是非糖尿病腎病。糖尿病合并腎臟病目前統一用語為糖尿病腎臟病。
二、非糖尿病腎病
糖尿病腎病如果出現以下情況之一,應該考慮其腎臟病可能還有其他原因:
1、糖尿病病史短,晚于蛋白尿或者和蛋白尿同時出現;
2、無糖尿病視網膜病變;
3、腎小球濾過率較低或迅速下降;
4、蛋白尿急劇增多或有腎病綜合征;
5、頑固性高血壓;
6、尿沉渣活動表現,比如有血尿;
7、其他系統性疾病的癥狀或體征,比如自身免疫指標陽性;
8、沙坦類或普利類降壓藥開始治療后2~3個月內腎小球濾過率下降超過30%。
對懷疑有其他腎臟病原因者,可腎穿確診。
這位粉絲的糖尿病和蛋白尿同時出現,所以無法肯定是糖尿病腎病。
三、肥胖相關性腎病
我詳細詢問他的生活情況及治療經過,了解到他從小就胖,身高170cm,最高體重92kg,體重指數31.83,非常高了。長期肥胖出現蛋白尿,所以我考慮他可能不是糖尿病腎病,而是肥胖相關性腎病,他的蛋白尿是因為肥胖引起的。
肥胖相關性腎病是指肥胖引起的一系列代謝紊亂,并由此導致的腎臟病變。
肥胖和糖尿病往往同時存在,患者出現蛋白尿后臨床很難確定蛋白尿究竟是由糖尿病引起還是肥胖所致。目前,臨床上診斷肥胖相關性腎病大多通過排除診斷,也就是說,遇到一個肥胖合并蛋白尿的患者,一般排除了糖尿病腎病、腎小球腎炎、高血壓性腎臟病后才診斷肥胖相關性腎病。
當然,確診依據還是腎穿腎組織病理學檢查。
由于各國有關肥胖蛋白尿患者的腎活檢政策不盡相同,所以肥胖相關性腎病的診斷率并不完全一致,實際患病率尚不明確。
美國的一項研究顯示,腎活檢病人中肥胖相關性腎病的檢出率從1986~1990年的0.2% 上升至1996~2000年的2.0% ,2001~2015年的2.7%。我國的一項研究顯示,腹型肥胖人群中微量白蛋白尿發生率為9%。
相對糖尿病腎病,肥胖相關性腎病的治療效果及結局要好很多。
四、糖尿病腎病的分期
原來的教科書,對糖尿病腎病分期一直沿用1983年Mogensen對1型糖尿病的分期,即:
1期,腎小球肥大期;
2期,腎小球高濾過期;
3期,微量白蛋白尿期;
4期,臨床蛋白尿期;
5期,終末期腎衰期。
如果按照這個分期標準,這位粉絲的確已經到了糖尿病腎病3期,這也是他緊張害怕的原因。
由于高血糖的作用,糖尿病早期就會出現腎小球的高濾過和腎小球肥大。如果按照這個分期,糖尿病剛一發病即是糖尿病腎病,這與臨床實踐顯然是不符的。
目前,國外指南以及《中國糖尿病腎臟病防治指南(2021年版)》均建議,用慢性腎臟病分期標準取代Mogensen分期標準對糖尿病腎病進行分期,即:
1期:腎小球濾過率>90ml/min(腎功能正常);
2期:腎小球濾過率 60-89ml/min;
3期:腎小球濾過率30-59ml/min;
4期:腎小球濾過率15-29ml/min;
5期:腎小球濾過率<15ml/min,或者已經透析。
同時,結果尿蛋白量對危險程度進行分級,見圖。
如果按照這個分期,這位粉絲屬于糖尿病腎病1期,病情并非他想象的那么重。
何況,他還不一定是糖尿病腎病。
五、治療
其實,糖尿病腎病和肥胖相關性腎病的治療措施非常接近,都需要低鹽、低熱量、高纖維素飲食,控制體重,控制血壓,控制血糖。在藥物選擇上,重點使用沙坦類降壓藥聯合列凈類降糖藥,二者在各自降壓、降糖之外,都有降尿蛋白和腎臟保護作用。
此外,列凈類降糖藥還有明確的減重作用。
這位粉絲就是采取的以上治療措施,治療3個月,體重降低將近20kg,尿蛋白轉陰,療效非常滿意。
住院期間,他還使用過肽類降糖藥(GLP-1受體激動劑)利拉魯肽,因為嫌注射藥太麻煩出院后就停掉了。從控制體重的角度考慮,我建議他繼續使用肽類降糖藥,這類藥降糖之外,還有明確的減重和降尿蛋白作用。如果嫌每日注射一次太麻煩,可選擇周制劑司美格魯肽或者度拉糖肽,每周注射一次即可。