張海濤：多方支持、全面權衡、總體掌控——心臟重癥治療新理念
2019年6月14-16日，第八屆中國心臟重癥大會在河南鄭州黃河迎賓館召開。本屆學術會議由中國醫療保健國際交流促進會、海峽兩岸醫藥衛生交流協會聯合主辦，阜外華中心血管病醫院&河南省人民醫院。大會以“心臟重癥——規范與提高”為主題，共設置20余個分會場及分論壇版塊，來自全國各地的心臟重癥專家就該學科亞專業的不同領域共同探討最新進展。大會主席張海濤教授在開幕式致辭并發表了題為《心臟重癥的珠峰在哪里?如何去攀登》的精彩演講。他以思維導圖的形式展示了心臟重癥的脈絡，并分析介紹了心臟重癥的發展現狀、面臨瓶頸以及未來突破。
心臟重癥珠峰在哪里
心臟功能不全、外周臟器功能不全(MOF)以及嚴重感染分別出現時治療手段相對較多。心臟功能不全主要治療策略為減少外周用血，讓心臟得以休息而康復;MOF時，外周臟器需要更多的氧供給促進康復，以加快功能恢復。當兩者同時存在時，治療策略存在矛盾(心臟需要休息而康復，外周需要心臟多工作促進它的康復)，是心臟重癥治療的難題。此外，嚴重感染會引起直接臟器損傷、大量炎癥介質釋放、線粒體功能受損、氧利用障礙、血流分布異常、代謝率增高等，最終導致細胞能量代謝衰竭。
心臟功能不全、外周MOF以及同時合并嚴重感染時治療變得更加棘手和異常困難，病情也變得更加危重，病人隨時有生命危險。它相當于心臟重癥領域的珠峰。心臟功能不全、外周MOF治療策略矛盾，加之嚴重感染破壞細胞能量代謝，使之不僅是心臟重癥的珠峰，也是所有學科重癥中的珠峰。
攀登珠峰第一步：到達大本營——單系統病變的治療
單系統病變的治療相當于我們攀登珠峰的大本營。當單獨出現心臟功能不全、外周MOF和嚴重感染時，治療相對容易，有更多的治療手段和方法。
對于單純心臟功能不全患者，它的治本治療：結構和心肌異常可以通過手術、介入乃至心臟移植進行治療;心肌供血異?？梢赃x擇PCI、搭橋、移植治療;心電活動異?？梢赃x擇起搏器和射頻消融治療;肺動脈高壓可以選擇藥物和剝脫治療。對于急性心功能不全它的治標治療：核心理念是“讓心臟休息”，主要是指采用支持治療和減負治療，使心臟得以休息而康復。支持治療包括IABP、心臟輔助、ECMO以及impella等;減負治療包括鎮靜、CRRT、呼吸機、胃腸休息等，通過減少外周臟器需求，讓心臟做工減少以達到恢復的目的。
對于單純外周MOF患者，支持治療是主要策略。具體方法包括通過CRRT調整內環境、容量、清除炎癥因子等;呼吸機的呼吸支持以及ECMO的肺臟支持;胃腸道營養管理;人工肝臟支持;出凝血支持等。同時，對于外周MOF患者，治療最重要的就是增加心臟的做功，提高氧輸送能力，從而促進臟器功能的恢復。
對于單純嚴重感染患者，感染灶清除、合理使用抗生素和引流、容量和循環調整、內環境的穩定是基礎而有效的治療方法。此外，由于感染時能量需求增加，氧利用障礙和血流分布異常引起的能量生成減少，可以通過提高氧輸送，達到細胞氧氣供需平衡，加快感染的恢復。胃腸道等機體內外屏障的保護作用，可以防止菌群失調和移位，提高機體的免疫力，減少嚴重感染的產生。誘導性淺低溫是近年來臨床工作中爭議較多的話題。在嚴重感染中，誘導性淺低溫可以使機體整體代謝下降，減少炎癥介質對線粒體損傷，增加線粒體對氧的利用率，逆轉細胞能量代謝障礙。臟器功能支持是感染常用的治療手段，包括CRRT、呼吸機、人工肝、IABP等，都具有肯定的效果，此外ECMO和心臟輔助在嚴重感染中是否能夠發揮積極作用，臨床研究還很少，有待進一步驗證。
問鼎珠峰：三種狀況同時合并生命垂危狀態時的治療
單純心臟功能不全、外周MOF和嚴重感染患者治療時效果相對較好，但是三種疾病同時存在時又該如何處理?心臟需要休息、外周需要氧供、感染需要控制、機體需要生存，治療難度非常大，這就是我們要攀登的珠峰。
對于復雜病例，基礎的治療包括維持容量、循環、內環境穩定;合理使用抗生素、能量供應、充分鎮靜等，要把基礎治療做扎實。在此之上，要進行積極的心臟支持，包括IABP、ECMO、LVAD、impella等方法。
IABP在復雜病例合并冠脈病變中的臨床研究較多，其獲益已經得到充分肯定。
ECMO、LVAD、impella等的治療的核心在于既滿足外周血供又減少心臟做功，在心臟領域中應用經驗較多，效果好;但是在合并MOF和感染患者中的研究較少，加之費用高、副作用大，其應用還需要進一步驗證。
CRRT已由單純的腎臟替代發展為內環境、炎癥介質、容量的調節方法，是心臟休息、外周臟器恢復、內環境穩定的重要手段，積累了豐富的經驗、效果肯定、應用廣泛，給廣大患者帶來了巨大的獲益。
呼吸機的應用也非常廣泛，是較為傳統的手段，但是容易引起呼吸機相關感染。
內屏障(胃腸道)保護作用是近年來的研究重點，在感染的預防和控制中發揮著重要的作用。心臟功能不全首先會引起胃腸道缺血，使其屏障功能受損，容易引起菌群移位和感染。同時，血管活性藥物的使用和血流分布異常會加重胃腸道血管收縮，加快缺血進展，進一步降低胃腸道屏障功能。此外，抗生素的使用不當則會引起菌群失調、毒素移位等。因此，胃腸道屏障管理是復雜病例必須重視的環節。盡早恢復胃腸道血供，重建屏障功能，減少菌群失調和移位;通過增加胃腸道蠕動、暢通排便、減少毒素吸收。對胃腸道的保護和干預以恢復屏障功能和菌群為主，以補充營養為輔。
誘導性淺低溫是指將機體溫度控制在34℃左右，是復雜病例治療的新手段，是攀登珠峰的新途徑。在復雜病例中，線粒體直接受損、氧利用障礙;血流分布異常，導致臟器缺氧程度加重;心肺功能下降，進一步降低了機體血液和氧氣供應;加上感染引起的代謝增加等，使得供需失衡，導致能量代謝衰竭，甚至患者死亡。誘導性淺低溫可以減少炎癥介質釋放，減少細胞線粒體損傷，增加氧利用率;可以提升細胞對缺氧的耐受性;降低心肺代謝，減少臟器需求，逆轉能量衰竭，控制細胞壞死，保護臟器功能。但是誘導性淺低溫也存在一定的副作用，會降低補體水平、白細胞趨化和吞噬能力都會下降，機體自身調節能力下降。誘導性淺低溫用整體防御功能的暫時下降，以換取生存時間，也許是應對極重癥患者的一條新道路。
總結
同時合并心臟功能不全、外周MOF以及嚴重感染的復雜病例是心臟重癥中最復雜、最危重的難題，相當于治療領域的珠峰。心臟需要休息、外周需要氧供、感染需要控制、機體需要生存，其治療難度非常大。首先，要做好扎實的基礎治療，基礎的治療包括維持容量、循環、內環境穩定;合理使用抗生素、能量供應、充分鎮靜等，要把基礎治療做扎實。隨后做好有效的臟器支持，包括IABP，CRRT、呼吸機、胃腸管理屏障保護;積極探究ECMO心臟輔助;誘導性淺低溫作為新的方法和手段我們應更多的用其利，避其弊。以暫時的整體防御功能下降換取生存時間和治療的機會，如果探究成功，這將為這種復雜急重癥治療帶來一個新的理念和視角。
